山东省威海市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2015）威民一终字第351号

上诉人（原审被告）荣成市人民医院，住所地荣成市成山大道中段298号。

被上诉人（原审原告）王伟某。

被上诉人（原审原告）袁某向。

上诉人荣成市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服荣成市人民法院（2013）荣民初字第644号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

原审法院查明，死者汪某系原告王伟某之父、袁某向之夫。2012年5月18日，汪某因查体发现食管肿瘤到被告荣成市人民医院治疗，诊断为食管癌。2012年5月26日，被告为汪某进行了中段食管癌切除术、食管胃右胸顶吻合术，共住院31天，支付医疗费64322.15元。术后八天，被告给汪某进行消化道造影诊断为，未见吻合口瘘。但此后汪某一直发烧，为了给其退烧，被告过量给其注射盐酸氨溴索，但汪某的体温在停药后又开始发烧并且体温最高时达近39度。在此期间原告多次向被告方的医生询问原因，被告均表示汪某的症状原因不明。原告提出转院，被告在出院情况中载明汪某进食正常，无吞咽困难，无明显反流症状等。2012年6月18日，汪某转至青岛市市立医院后，市立医院诊断为手术后食管胃瘘、化脓性胸膜炎、食管恶性肿瘤史，住院11天，支付医疗费14165.85元。2012年6月30日，汪某再次被送至荣成市上庄中心卫生院，住院38天，诊断为右侧胸腔积液脓胸、气管食道瘘，支付医疗费10277.84元。2012年8月7日，汪某至青岛市市立医院住院治疗126天，经诊断为食管恶性肿瘤史、胸腔积液脓胸、手术后胃瘘，支付医疗费66O53.09元。2013年3月29日，汪某在家中死亡。原告以被告在诊疗过程中存在过错为由，于2013年8月2日向原审法院起诉，请求判令被告赔偿死亡赔偿金212400元（10620元×20年）、丧葬费23193元（46386元÷2）、医疗费154818．93元（荣成医院74599．99元＋青岛医院80218．94元）、护理费60088元（王伟某护理费3467．2元×10．27月＋程亚丽费3400元÷30天×216天）、精神损害抚慰金100000元、住院伙食补助费6180元［30元×（31天＋11天＋38天＋126天）］、营养费9245元、鉴定费12000元、丧葬事宜产生的误工费5000元（主要是原告王伟某及其配偶、袁某向等其他人每个人计算15天左右）、交通费6000元，共计588924.93元。

原审诉讼中，被告荣成市人民医院申请对其诊疗活动是否存在过错进行司法鉴定，原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，其鉴定意见为：荣成市人民医院对被鉴定人汪某治疗过程中存在过错，该医疗过错与患者术后未能更早期发现和诊断吻合口瘘、加重并发症的病情程度和治疗难度的因果关系程度判断方面，从法医学立场分析介于共同作用的影响程度，是否妥当请法庭审理。该鉴定意见书经当庭质证。

原审法院认定以上事实，有原、被告的陈述，住院费单据、护理人员身份证明、工资单及扣发工资证明、营养费单据、鉴定费发票、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书等证据在案为凭。

原审法院认为，根据侵权法的规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，医疗损害赔偿案件的举证责任，由患者承担，只有患者举证证明医疗机构及其医务人员有过错，才可以要求其承担相应的赔偿责任。本案中，患者汪某因查体发现食管肿瘤到被告处行全麻下经腹及右胸行食管癌根治、食管胃胸顶部吻合术，后被诊断为吻合口瘘，虽经抢救治疗，但无果，后汪某死亡。被告荣成市人民医院对汪某的诊疗行为经原审法院委托司法鉴定机构进行鉴定，其鉴定意见为：荣成市人民医院对汪某诊疗过程中存在过错。虽然被告对该鉴定意见有异议，但没有提供反驳的证据，故对该鉴定意见予以呆信。因死者汪某本身患有恶性肿瘤难以治愈，故虽然被告在诊疗过程中存有过错，结合本案案情，原审法院认为，其过错参与度应为40％为宜，据此被告荣成市人民医院对造成原告的合理损失依法承担40％的赔偿责任。原告诉请的精神损害抚慰金100000元，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之规定，结合被告在此次事故中的过错程度、造成原告精神痛苦的程度及生活困难程度、被告承担责任的经济能力等因素综合考虑，以被告承担40000元为宜。原告主张的其他各项诉讼请求，经审查，均系合理范畴，应予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决：一、被告荣成市人民医院赔偿二原告医疗费61927．57元（154818.93元×40％）；二、被告荣成市人民医院赔偿二原告住院伙食补助费2472元［30元×（31天＋11天＋38天-126天）×40％］；三、被告荣成市人民医院赔偿二原告死亡赔偿金84960元（10620元×20年×40％）；四、被告荣成市人民医院赔偿二原告丧葬费9277.2元（23193元×40％）；五、被告荣成市人民医院赔偿二原告护理费24035.2元［（3467.2元×10．27个月＋3400元÷30天×216天）×40％］；六、被告荣成市人民医院赔偿二原告营养费3698元（9245元×40％）；七、被告荣成市人民医院赔偿二原告丧葬事宜产生的误工费2000元（5000元×40％）；八、被告荣成市人民医院赔偿二原告交通费2400元（6000元×40％）；九、被告荣成市人民医院赔偿二原告鉴定费4800元（12000元×40％）；十、被告荣成市人民医院赔偿二原告精神损害抚慰金40000元。上述一至十项共计235569．97元，被告荣成市人民医院于判决生效后十日内赔偿二原告，款项汇至荣成市人民法院转付二原告（开户行：山东荣成农村商业银行股份有限公司营业部，账号：91×××10）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9689元，由二原告负担4855元，被告荣成市人民医院负担4834元。

宣判后，上诉人荣成市人民医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称，食管癌手术后发生吻合口瘘是常见且难以避免的并发症，其对汪某的诊疗行为不存在过错；无法确认上诉人的医疗行为与汪某的死亡之间存在因果关系，上诉人不应承担死亡赔偿金等相关损失；汪某原发病为食道癌，治疗该××的费用不应由上诉人赔偿；原审认定的精神损害抚慰金、护理费、营养费、因丧葬事宜产生的误工费、交通费等相关损失，均无合理依据。请求撤销原判，依法改判。

被上诉人王伟某、袁某向答辩称，除原审认定的过错参与度过低外，其他均正确，请求法院依法裁判。

经本院二审审理查明，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见中，分析说明部分载明，本案因果关系程度判断具有相当的困难性，考虑因素有（1）食道癌手术治疗的必要性，而食道癌术后胃吻合口瘘的发生具有可以预见但难以完全避免发生的特点；（2）且医院对此术前进行书面告知获得患者方理解同意；（3）术后早期针对胃吻合口瘘，医院进行了相应的必要检查；（4）医院的过失主要体现在未能进一步注意术后持续发热、胸腔积液的病因学分析，以致丧失更早期发现和诊断、对症治疗的机会。

二审中，上诉人申请对汪某支出的医疗费中，用于治疗其原发病（食道癌）费用的数额进行鉴定。

本院二审查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。

本院认为，汪某因查体被诊断为食管癌后，于2012年5月26日到上诉人处治疗，上诉人为汪某进行了中段食管癌切除术、食管胃右胸顶吻合术，汪某共住院31天，支付医疗费64322.15元。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见中认为上诉人行食道癌手术治疗是必要的，上诉人术后早期针对胃吻合口瘘亦进行了相应的必要检查，故上诉人此时的诊疗行为主要是治疗汪某的原有××，该部分费用不应由上诉人负担。上诉人申请对治疗汪某原有××的费用进行鉴定，为减轻诉累，本院对其申请不予准许，对汪某首次住院治疗期间产生的医疗费及住院伙食补助费予以剔除，由被上诉人自行负担。鉴定意见认为食道癌术后发生胃吻合口瘘具有可以预见但难以完全避免发生的特点。应属于手术后的并发症，而并发症是现代医学科学技术虽能够预见但不能完全避免和防范，由此所导致的不良后果亦不是由于医疗人员的诊疗护理过失行为所致。上诉人诊疗中的过失主要体现在未能进一步注意术后持续发热、胸腔积液的病因学分析，以致丧失更早期发现和诊断、对症治疗的机会，对此后产生的诊疗费用及各项损失，上诉人应按相应责任比例负担。关于原审认定的责任比例是否适当的问题，一方面，汪某自身患食管癌属恶性肿瘤，而现代医疗手段还不能完全攻克癌症，另一方面，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见认为上诉人在治疗过程中存在过错，但对具体过错程度并未有明确意见。原审法院结合本案实情和鉴定意见，酌定上诉人对被上诉人的各项损失承担40%的赔偿责任并无不当，原审认定的各项损失亦属合理范围，本院均予以照准。综上，上诉人部分上诉请求理由正当，本院予以支持。原审判决部分有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）、（二）项，第一百七十五条之规定，判决如下：

一、维持荣成市人民法院（2013）荣民初字第644号民事判决第三、四、五、六、七、八、九、十项：即（三）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向死亡赔偿金84960元（10620元×20年×40％），（四）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向丧葬费9277.2元（23193元×40％），（五）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向护理费24035.2元［（3467.2元×10．27个月＋3400元÷30天×216天）×40％］，（六）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向营养费3698元（9245元×40％），（七）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向丧葬事宜产生的误工费2000元（5000元×40％），（八）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向交通费2400元（6000元×40％），（九）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向鉴定费4800元（12000元×40％），（十）上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向精神损害抚慰金40000元；

二、变更荣成市人民法院（2013）荣民初字第644号民事判决第一项为：上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向医疗费36198.71元［（154818.93元－64322.15元）×40％）］；

三、变更荣成市人民法院（2013）荣民初字第644号民事判决第二项为上诉人荣成市人民医院赔偿被上诉人王伟某、袁某向住院伙食补助费2100元［30元×（11天＋38天＋126天）×40％］。

上述各项共计209469.11元，上诉人荣成市人民医院本判决生效后十日内给付被上诉人王伟某、袁某向。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费9689元，由被上诉人王伟某、袁某向负担4855元，上诉人荣成市人民医院负担4834元；二审案件受理费4834元，由上诉人荣成市人民医院负担4000元，被上诉人王伟某、袁某向负担834元。

本判决为终审判决。